125EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES
NO ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K (NOAC) EN FIBRILACIÓN AURICULARVolumen 14 Número 2 - 2023
RESUMEN
ABSTRACT
Effectiveness and safety of treatment with non vitamin k
antagonist oral anticoagulants (noac) in atrial fibrillation.
EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD DEL TRATAMIENTO CON
ANTICOAGULANTES ORALES NO ANTAGONISTAS DE LA
VITAMINA K (NOAC) EN FIBRILACIÓN AURICULAR
(1) Especialista en Medicina Interna. Médica Tratante Hospital General Riobamba IESS. Servicio de Medicina Interna. Docente Carrera de
Medicina Escuela Superior Politécnica de Chimborazo (ESPOCH), EC060102
(2) Especialista en Medicina Interna. Universidad de Especialidades Espíritu Santo. Facultad de Medicina. Guayaquil, Ecuador. EC060102.
(3) Médico General. Universidad Central del Ecuador. Quito, Ecuador. EC060102.
Correspondencia: Silvia Aracelly Proaño Lucero, Especialista en Medicina Interna, Carrera de Medicina Escuela Superior Politécnica de
Chimborazo (ESPOCH), Panamericana Sur km 1 ½, Riobamba, Ecuador, sproano@espoch.edu.ec
Introducción: La fibrilación auricular es una arritmia de alta prevalencia, afectando a 1.5 a 2% de la población, con
mayor frecuencia en sujetos ancianos y aumenta 5 veces el riesgo de accidente vascular cerebral; las directrices
actuales de EE. UU. y Europa recomiendan como tratamiento de primera línea a los anticoagulantes orales que no
son antagonistas de la vitamina K (NOAC) ya que tienen mayor eficacia para prevenir la tromboembolia y reducir
el riesgo de hemorragia. Objetivo: Describir la efectividad y seguridad del tratamiento con anticoagulantes
orales no antagonistas de la vitamina K (NOAC) en fibrilación auricular proporcionando conocimientos a partir
de la recopilación y síntesis de información científica actualizada obtenida de revisiones bibliográficas que
sean comprensibles para la población en general. Discusión: En este estudio, investigamos la efectividad y la
seguridad de los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K como son los cuatro anticoagulantes
con desarrollo clínico más avanzado como dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán. Conclusion: Los
anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K han sido ampliamente superados ya que los resultados
de los ensayos clínicos como los estudios de práctica clínica y estudios poblacionales han demostrado que tienen
mayores eficacias.
Palabras clave: fibrilación auricular, tratamiento, anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K.
Introduction: Atrial fibrillation is a highly prevalent arrhythmia, affecting 1.5 to 2% of the population, more
frequently in elderly subjects and increases the risk of cerebrovascular accident 5 times; current US and European
guidelines recommend non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs) as first-line therapy as they are
more effective in preventing thromboembolism and reducing the risk of bleeding. Objective: TTo describe
the effectiveness and safety of treatment with non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOAC) in atrial
fibrillation, providing knowledge from the collection and synthesis of updated scientific information obtained
from bibliographic reviews that are understandable to the general population. Discussion: ThIn this study, we
investigated the effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants such as the four most
advanced anticoagulants in clinical development such as dabigatran, rivaroxaban, apixaban and edoxaban.
Conclusion: Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants have been widely superseded since the results of
clinical trials such as clinical practice studies and population studies have shown that they have greater efficacies.
Palabras clave: atrial fibrillation, treatment, nonvitamin K antagonist oral anticoagulants.
Silvia Aracelly Proaño Lucero (1)
Kathy del Rocío Colorado Benavides (2)
Victoria Estefanía Jaramillo Proaño (3)
sproano@espoch.edu.ec
kathydelrocio@yahoo.com
vikyestefania@gmail.com
iD
iD
iD
Facultad de
Salud Pública
BY
ISSN 1390-874X
Recibido: 11-05-2023 · Aceptado: 11-11-2023 · Publicado: 21-11-2023
ARTÍCULO DE REVISIÓN
https://cssn.espoch.edu.ec
126Silvia Aracelly Proaño Lucero, et al.Volumen 14 Número 2 - 2023
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia
sostenida más frecuente, y se asocia a mayor
incidencia de accidente cerebrovascular (ACV),
embolias sistémicas, insuficiencia cardíaca,
hospitalizaciones y mortalidad cardiovascular. (1).
Es un proceso prevalente en el anciano (el 5% en
sujetos ≥ 65 años y aproximadamente el 10% en
≥ 80 años), asociado a accidente cerebrovascular,
insuficiencia cardíaca y deterioro en la calidad de
vida ⁽3⁾.
Los síntomas asociados a la FA incluyen
palpitaciones, debilidad, mareo, disminución
de la capacidad de ejercicio y disnea. Se asocia
a diversas enfermedades, principalmente
hipertensión arterial en pacientes ambulatorios y
cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca en
pacientes hospitalizados ⁽4⁾.
Se conoce además que la anticoagulación reduce
significativamente la incidencia de ACV en estos
pacientes. Antiguamente los únicos fármacos
disponibles para la anticoagulación crónica eran
los antagonistas de la vitamina K. Sin embargo,
con el advenimiento de los anticoagulantes
orales de acción directa (DOACs), el paradigma ha
ido cambiando. Actualmente los anticoagulantes
directos han sido evaluados en miles de
pacientes en múltiples estudios randomizados,
demostrando reducir los eventos de mortalidad
total, mortalidad cardiovascular, sangrado
intracraneano y sangrado global en comparación
con la Warfarina, con similar o mejor perfil de
eficacia.
Durante décadas, la anticoagulación oral en el
tratamiento y prevención de la tromboembolia
venosa ha sido posible gracias a la utilización
de anticoagulantes orales antagonistas de la
vitamina K (NOAC) ⁽5⁾. Los NOAC también han
hecho posible la prevención del ictus en pacientes
con fibrilación auricular (FA), la prevención de
embolias y trombosis en portadores de válvulas
mecánicas cardíacas y para otras indicaciones,
lo cual motiva a la realización de la presente
investigación que tiene el objetivo de describir
la efectividad y seguridad del tratamiento
con anticoagulantes orales no antagonistas
de la vitamina K (NOAC) en fibrilación auricular
proporcionando conocimientos a partir de la
recopilación y síntesis de información científica
actualizada obtenida de revisiones bibliográficas
1. Introducción que sean comprensibles para la población en
general ⁽6 - 7⁾.
Los anticoagulantes orales no antagonistas de la
vitamina K (NOAC) son efectivos y seguros en el
tratamiento de fibrilación auricular ⁽8⁾.
La presente investigación es una revisión
bibliográfica de tipo narrativa. La búsqueda de la
información se realizó usando las palabras clave
“efectividad y seguridad del tratamiento con
anticoagulantes no Antagonistas de la vitamina K.
Las fuentes inmediatas de información que se
usaron como bases de datos y bibliotecas virtuales
fueron: Elsevier, PubMed, SciELO, Dialnet, y
como buscador base Google Académico el cual
derivó a las diferentes revistas médicas y libros
electrónicos.
Se incluyeron literatura científica actualizada,
publicada entre el 2018 y 2023, que contenían
autores, editorial, fecha de publicación e
información certificada y se excluyeron las
publicaciones que no aportaban con información
importante y aquellas cuyo año de publicación
fuera anterior a los últimos 5 años.
Criterios de selección y elegibilidad del estudio
Los criterios de inclusión comprendían las
siguientes condiciones:
1) Artículos que se publicaron en español e inglés
y eran estudios de cohortes clínicos elegibles
entre enero de 2018 hasta mayo de 2023.
Los criterios de exclusión incluyeron:
1) Publicaciones incompletas, sin actualización
2) Publicaciones anteriores a los últimos 5 años.
El riesgo de sesgo del estudio fue de moderado,
debido a las limitaciones en la representatividad
de las muestras del estudio.
2. Metodología
El empleo del diseño de investigación descriptivo,
qué, permitió abordar de manera general y
particular el objeto de estudio mediante el análisis
de las efectividad y seguridad del tratamiento con
anticoagulantes no antagonistas de la vitamina
K (NOAC) en fibrilación auricular en adultos,
3. Resultados
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia
sostenida más frecuente, y se asocia a mayor
incidencia de accidente cerebrovascular (ACV),
embolias sistémicas, insuficiencia cardíaca,
hospitalizaciones y mortalidad cardiovascular. (1).
Es un proceso prevalente en el anciano (el 5% en
sujetos ≥ 65 años y aproximadamente el 10% en
≥ 80 años), asociado a accidente cerebrovascular,
insuficiencia cardíaca y deterioro en la calidad de
vida ⁽3⁾.
Los síntomas asociados a la FA incluyen
palpitaciones, debilidad, mareo, disminución
de la capacidad de ejercicio y disnea. Se asocia
a diversas enfermedades, principalmente
hipertensión arterial en pacientes ambulatorios y
cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca en
pacientes hospitalizados ⁽4⁾.
Se conoce además que la anticoagulación reduce
significativamente la incidencia de ACV en estos
pacientes. Antiguamente los únicos fármacos
disponibles para la anticoagulación crónica eran
los antagonistas de la vitamina K. Sin embargo,
con el advenimiento de los anticoagulantes
orales de acción directa (DOACs), el paradigma ha
ido cambiando. Actualmente los anticoagulantes
directos han sido evaluados en miles de
pacientes en múltiples estudios randomizados,
demostrando reducir los eventos de mortalidad
total, mortalidad cardiovascular, sangrado
intracraneano y sangrado global en comparación
con la Warfarina, con similar o mejor perfil de
eficacia.
Durante décadas, la anticoagulación oral en el
tratamiento y prevención de la tromboembolia
venosa ha sido posible gracias a la utilización
de anticoagulantes orales antagonistas de la
vitamina K (NOAC) ⁽5⁾. Los NOAC también han
hecho posible la prevención del ictus en pacientes
con fibrilación auricular (FA), la prevención de
embolias y trombosis en portadores de válvulas
mecánicas cardíacas y para otras indicaciones,
lo cual motiva a la realización de la presente
investigación que tiene el objetivo de describir
la efectividad y seguridad del tratamiento
con anticoagulantes orales no antagonistas
de la vitamina K (NOAC) en fibrilación auricular
proporcionando conocimientos a partir de la
recopilación y síntesis de información científica
actualizada obtenida de revisiones bibliográficas
1. Introducción que sean comprensibles para la población en
general ⁽6 - 7⁾.
Los anticoagulantes orales no antagonistas de la
vitamina K (NOAC) son efectivos y seguros en el
tratamiento de fibrilación auricular ⁽8⁾.
La presente investigación es una revisión
bibliográfica de tipo narrativa. La búsqueda de la
información se realizó usando las palabras clave
“efectividad y seguridad del tratamiento con
anticoagulantes no Antagonistas de la vitamina K.
Las fuentes inmediatas de información que se
usaron como bases de datos y bibliotecas virtuales
fueron: Elsevier, PubMed, SciELO, Dialnet, y
como buscador base Google Académico el cual
derivó a las diferentes revistas médicas y libros
electrónicos.
Se incluyeron literatura científica actualizada,
publicada entre el 2018 y 2023, que contenían
autores, editorial, fecha de publicación e
información certificada y se excluyeron las
publicaciones que no aportaban con información
importante y aquellas cuyo año de publicación
fuera anterior a los últimos 5 años.
Criterios de selección y elegibilidad del estudio
Los criterios de inclusión comprendían las
siguientes condiciones:
1) Artículos que se publicaron en español e inglés
y eran estudios de cohortes clínicos elegibles
entre enero de 2018 hasta mayo de 2023.
Los criterios de exclusión incluyeron:
1) Publicaciones incompletas, sin actualización
2) Publicaciones anteriores a los últimos 5 años.
El riesgo de sesgo del estudio fue de moderado,
debido a las limitaciones en la representatividad
de las muestras del estudio.
2. Metodología
El empleo del diseño de investigación descriptivo,
qué, permitió abordar de manera general y
particular el objeto de estudio mediante el análisis
de las efectividad y seguridad del tratamiento con
anticoagulantes no antagonistas de la vitamina
K (NOAC) en fibrilación auricular en adultos,
3. Resultados
127EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES
NO ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K (NOAC) EN FIBRILACIÓN AURICULARVolumen 14 Número 2 - 2023
otorgando respuestas válidas a preguntas
científicas originadas a partir de la investigación
y basadas en la necesidad de adquirir nuevos
conocimientos desde una perspectiva crítica y
diferente.
3.1 Estrategia de búsqueda.
Para optimizar el tiempo y con la finalidad de
encontrar información científica y académica
actualizada, se recurrió al uso de Google
académico, facilitando el acceso a diferentes
bases de datos como: SCOPUS, ELSEVIER, SCielo,
OVID Salud, MEDISAN, eLibro, MEDIGRAPH,
Springer, entre otras. De esta manera y a partir
del uso de técnicas de búsqueda, criterios de
inclusión y exclusión, se encontró documentos
relacionados con investigaciones, informes,
revisiones bibliográficas, casos clínicos, y páginas
web de reconocido valor científico a nivel nacional
e internacional.
Se realizó una búsqueda de la literatura científica
acerca del tema y se encontraron 150 resultados.
Luego de un minucioso proceso de cribado y
selección, se redujeron a 30 por ser publicaciones
incompletas, sin actualización y que no se
relacionaban con el tema.
3.2 Criterios de inclusión y exclusión
Debido a la magnitud del tema y su importancia
a nivel general, se estableció la fase inicial
de búsqueda de información sin tomar en
consideración criterios de inclusión y exclusión.
En vista de la amplia gama de documentos
disponibles y de la necesidad de seleccionar
aquellos que cumplan con los requerimientos de
esta revisión bibliográfica, se planteó ecuaciones
de búsqueda y como criterios de inclusión y
exclusión se determinó el tiempo de publicación
(no superior a 5 años), el idioma (inglés y español),
el tipo de documento (artículos, informes, casos
clínicos, guías, protocolos y páginas web de realce
científico), de tal forma que se descartaron todos
aquellos documentos que no cumplían con estos
requerimientos.
Teniendo, así como resultado lo siguiente:
Total de referencias n= 150
Excluidos: Documentos en idiomas diferentes a
inglés y español, no referenciados adecuadamente,
documentos pre print, no presenta resultados y
no presenta datos de filiación.
Incluidos: Por título, resumen, conclusiones,
fecha (menores e igual a 5 años) e idioma.
Estudios incluidos en el análisis n = 30.
La eficacia y seguridad de los NOAC son el rápido
inicio y fin de las acciones, farmacocinética
predecible , amplias ventanas terapéuticas y pocas
interacciones con alimentos y medicamentos ⁽9⁾.
Los NACO deben prescribirse con precaución y las
dosis deben ajustarse según la edad, peso corporal,
función renal, medicamentos concomitantes
(como antiagregantes plaquetarios, amiodarona,
o verapamilo) (10).
4. Discusión
El uso de NOAC se asoció con menores riesgos
de mortalidad por todas las causas, hemorragia
mayor, accidente cerebrovascular hemorrágico,
hemorragia intracraneal, pero con mayores
riesgos de eventos de hemorragia gastrointestinal.
En este estudio, investigamos la efectividad y la
seguridad de los NOAC en FA, varios metanálisis
de los ensayos controlados aleatorios (ECA)
arrojaron 3 hallazgos clave con respecto al uso de
los NOAC en comparación con los Antagonistas
de la Vitamina K (AVK) (2, 11) .
En primer lugar, los hallazgos de los ECA y los
estudios observacionales fueron consistentes en
cuanto a la eficacia, efectividad y la seguridad
de los NOAC para la FA, son comparables o
superiores a los AVK con algunas difirencias en
el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico
e infarto del miocardio para dabigatrán, ictus,
embolismo sistémico.
En segundo lugar, la asociación y el riesgo variaron
entre los ECA y los estudios observacionales en
diferentes NOAC, así como los resultados de
eficacia y seguridad medidos.
Por ejemplo, se asoció una disminución del
10 % al 71 % del riesgo de hemorragia mayor,
infarto de miocardio, accidente cerebrovascular
hemorrágico, con dabigatrán, apixabán y
edoxabán utilizados para la fibrilación auricular,
pero no con rivaroxabán ⁽2 -
12⁾.
En tercer lugar, los resultados agrupados
mostraron una gran heterogeneidad entre los
estudios observacionales.
Los análisis de estratificación adicionales
encontraron que los efectos beneficiosos en
pacientes con FA son en pacientes que tomaban
dabigatrán 150 mg y que no tenían exposición
NO ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K (NOAC) EN FIBRILACIÓN AURICULARVolumen 14 Número 2 - 2023
otorgando respuestas válidas a preguntas
científicas originadas a partir de la investigación
y basadas en la necesidad de adquirir nuevos
conocimientos desde una perspectiva crítica y
diferente.
3.1 Estrategia de búsqueda.
Para optimizar el tiempo y con la finalidad de
encontrar información científica y académica
actualizada, se recurrió al uso de Google
académico, facilitando el acceso a diferentes
bases de datos como: SCOPUS, ELSEVIER, SCielo,
OVID Salud, MEDISAN, eLibro, MEDIGRAPH,
Springer, entre otras. De esta manera y a partir
del uso de técnicas de búsqueda, criterios de
inclusión y exclusión, se encontró documentos
relacionados con investigaciones, informes,
revisiones bibliográficas, casos clínicos, y páginas
web de reconocido valor científico a nivel nacional
e internacional.
Se realizó una búsqueda de la literatura científica
acerca del tema y se encontraron 150 resultados.
Luego de un minucioso proceso de cribado y
selección, se redujeron a 30 por ser publicaciones
incompletas, sin actualización y que no se
relacionaban con el tema.
3.2 Criterios de inclusión y exclusión
Debido a la magnitud del tema y su importancia
a nivel general, se estableció la fase inicial
de búsqueda de información sin tomar en
consideración criterios de inclusión y exclusión.
En vista de la amplia gama de documentos
disponibles y de la necesidad de seleccionar
aquellos que cumplan con los requerimientos de
esta revisión bibliográfica, se planteó ecuaciones
de búsqueda y como criterios de inclusión y
exclusión se determinó el tiempo de publicación
(no superior a 5 años), el idioma (inglés y español),
el tipo de documento (artículos, informes, casos
clínicos, guías, protocolos y páginas web de realce
científico), de tal forma que se descartaron todos
aquellos documentos que no cumplían con estos
requerimientos.
Teniendo, así como resultado lo siguiente:
Total de referencias n= 150
Excluidos: Documentos en idiomas diferentes a
inglés y español, no referenciados adecuadamente,
documentos pre print, no presenta resultados y
no presenta datos de filiación.
Incluidos: Por título, resumen, conclusiones,
fecha (menores e igual a 5 años) e idioma.
Estudios incluidos en el análisis n = 30.
La eficacia y seguridad de los NOAC son el rápido
inicio y fin de las acciones, farmacocinética
predecible , amplias ventanas terapéuticas y pocas
interacciones con alimentos y medicamentos ⁽9⁾.
Los NACO deben prescribirse con precaución y las
dosis deben ajustarse según la edad, peso corporal,
función renal, medicamentos concomitantes
(como antiagregantes plaquetarios, amiodarona,
o verapamilo) (10).
4. Discusión
El uso de NOAC se asoció con menores riesgos
de mortalidad por todas las causas, hemorragia
mayor, accidente cerebrovascular hemorrágico,
hemorragia intracraneal, pero con mayores
riesgos de eventos de hemorragia gastrointestinal.
En este estudio, investigamos la efectividad y la
seguridad de los NOAC en FA, varios metanálisis
de los ensayos controlados aleatorios (ECA)
arrojaron 3 hallazgos clave con respecto al uso de
los NOAC en comparación con los Antagonistas
de la Vitamina K (AVK) (2, 11) .
En primer lugar, los hallazgos de los ECA y los
estudios observacionales fueron consistentes en
cuanto a la eficacia, efectividad y la seguridad
de los NOAC para la FA, son comparables o
superiores a los AVK con algunas difirencias en
el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico
e infarto del miocardio para dabigatrán, ictus,
embolismo sistémico.
En segundo lugar, la asociación y el riesgo variaron
entre los ECA y los estudios observacionales en
diferentes NOAC, así como los resultados de
eficacia y seguridad medidos.
Por ejemplo, se asoció una disminución del
10 % al 71 % del riesgo de hemorragia mayor,
infarto de miocardio, accidente cerebrovascular
hemorrágico, con dabigatrán, apixabán y
edoxabán utilizados para la fibrilación auricular,
pero no con rivaroxabán ⁽2 -
12⁾.
En tercer lugar, los resultados agrupados
mostraron una gran heterogeneidad entre los
estudios observacionales.
Los análisis de estratificación adicionales
encontraron que los efectos beneficiosos en
pacientes con FA son en pacientes que tomaban
dabigatrán 150 mg y que no tenían exposición
128Silvia Aracelly Proaño Lucero, et al.Volumen 14 Número 2 - 2023
previa a NOAC y AVK (es decir, pacientes sin
tratamiento previo).
Los estudios observacionales muestran resultados
generales que los NOAC son comparables o
superiores a los AVK en eficacia, efectividad y
seguridad, e indican que la inclusión de pacientes
con mayor riesgo inicial son los adultos mayores
Los NOAC pueden ser una opción buena para los
pacientes que no son elegibles para la warfarina o
que son intolerables para ella, o en quienes no se
puede realizar adecuadamente la monitorización
de la razón normalizada internacional ⁽13⁾.
El riesgo y el beneficio varió entre los NOAC en
los resultados evaluados, especialmente para
dabigatrán y rivaroxabán.
Para dabigatrán en FA, el riesgo de infarto de
miocardio y hemorragia gastrointestinal aumentó
con una dosis de 150 mg en comparación comuna
dosis de 110 mg.
En Tromboembolia Venosa (TEV), dabigatrán
presento un aumento del 38 % en el riesgo de
hemorragia gastrointestinal en comparación
con los AVK, pero otros NOAC tuvieron un
riesgo menor, podría ser por las propiedades
farmacológicas.
Los estudios observacionales para rivaroxabán
para la FA no encontraron una disminución del
riesgo de accidente cerebrovascular, embolia
sistémica en comparación con los AVK, debido a
su vida media de 5 a 9 horas, y su administración
actual de una vez al día puede resultar en
concentraciones insuficientes y ser menos
efectivo debido a su rápida eliminación.
El dabigatrán y rivaroxabán pueden requerir una
dosis más individualizada.
El uso de apixabán y edoxabán en pacientes
con fibrilación auricular mostró una eficacia y
seguridad superior (accidente cerebrovascular,
embolia sistémica, accidente cerebrovascular
hemorrágico, mortalidad por todas las causas,
hemorragia grave) ⁽14⁾.
El desarrollo clínico de los nuevos anticoagulantes
se ha centrado en la prevención y el tratamiento
de la tromboembolia venosa, la prevención del
ictus y la embolia de origen cardíaco en pacientes
con FA no valvular y en prevención secundaria
después de un síndrome coronario agudo ⁽15⁾.
Para la profilaxis de la tromboembolia venosa
tras cirugía ortopédica, están aprobados
el rivaroxabán, el apixabán y el dabigatrán,
porque en diversos ensayos clínicos se ha
demostrado eficacia y seguridad similares a las
de la enoxaparina, y en algunos aspectos son
superiores ⁽16⁾. El rivaroxabán está aprobado
como tratamiento inicial de la trombosis venosa
profunda, embolia pulmonar y también en la
prevención de recurrencias a largo plazo. El
dabigatrán ha mostrado eficacia y seguridad
similares a las de la warfarina en el tratamiento
de la tromboembolia venosa ⁽17⁾.
La FA es la arritmia más frecuente, con una
estimación de prevalencia sobre el 1% de la
población que posiblemente se incremente en
el futuro. El ictus isquémico es la complicación
más importante, con un riesgo relativo (RR)
2-7 veces mayor que el de los pacientes sin FA
⁽18⁾. Existen dos índices de estratificación de
riesgo tromboembólico para pacientes con FA:
CHADS2 y CHA2DS2-Vasc. Los ensayos clínicos
han utilizado para estatificar los riesgos de los
pacientes el índice CHADS2, que incluye factores
comunes (insuficiencia cardíaca, hipertensión,
edad ≥ 75 años, diabetes mellitus, antecedentes
de ictus o isquemia transitoria). Las guías actuales
recomiendan anticoagulación si el CHADS2 es
≥2. También proponen anticoagulación si el
CHADS2 es 1 y el paciente presenta escaso riesgo
hemorrágico ⁽18⁾.
El ensayo RE-LY evaluó de manera enmascarada
dos dosis de dabigatrán comparándolas con
warfarina de manera abierta (INR diana, 2-3) en
18113 pacientes con FA no valvular y riesgo de
ictus ⁽19⁾.
La tasa de hemorragia mayor por año fue del
3.36% en el grupo de warfarina, frente al 2.71%
en el grupo de dabigatrán 110 mg y el 3.11% en
el grupo de dabigatrán 150 mg. La tasa de ictus
hemorrágico por año fue del 0.38% en el grupo
de warfarina, el 0.12% con dabigatrán 110 mg y el
0.10% con dabigatrán 150 mg ⁽20⁾. La mortalidad
total por año fue del 4.13% en el grupo de
warfarina, el 3.75% en el grupo con dabigatrán
110 mg y el 3.64% en el grupo de dabigatrán 150
mg.
La conclusión es que la dosis de dabigatrán
de 150 mg/12 h fue superior a la warfarina
en la prevención del ictus con un riesgo
hemorrágico similar y mayor riesgo hemorrágico
previa a NOAC y AVK (es decir, pacientes sin
tratamiento previo).
Los estudios observacionales muestran resultados
generales que los NOAC son comparables o
superiores a los AVK en eficacia, efectividad y
seguridad, e indican que la inclusión de pacientes
con mayor riesgo inicial son los adultos mayores
Los NOAC pueden ser una opción buena para los
pacientes que no son elegibles para la warfarina o
que son intolerables para ella, o en quienes no se
puede realizar adecuadamente la monitorización
de la razón normalizada internacional ⁽13⁾.
El riesgo y el beneficio varió entre los NOAC en
los resultados evaluados, especialmente para
dabigatrán y rivaroxabán.
Para dabigatrán en FA, el riesgo de infarto de
miocardio y hemorragia gastrointestinal aumentó
con una dosis de 150 mg en comparación comuna
dosis de 110 mg.
En Tromboembolia Venosa (TEV), dabigatrán
presento un aumento del 38 % en el riesgo de
hemorragia gastrointestinal en comparación
con los AVK, pero otros NOAC tuvieron un
riesgo menor, podría ser por las propiedades
farmacológicas.
Los estudios observacionales para rivaroxabán
para la FA no encontraron una disminución del
riesgo de accidente cerebrovascular, embolia
sistémica en comparación con los AVK, debido a
su vida media de 5 a 9 horas, y su administración
actual de una vez al día puede resultar en
concentraciones insuficientes y ser menos
efectivo debido a su rápida eliminación.
El dabigatrán y rivaroxabán pueden requerir una
dosis más individualizada.
El uso de apixabán y edoxabán en pacientes
con fibrilación auricular mostró una eficacia y
seguridad superior (accidente cerebrovascular,
embolia sistémica, accidente cerebrovascular
hemorrágico, mortalidad por todas las causas,
hemorragia grave) ⁽14⁾.
El desarrollo clínico de los nuevos anticoagulantes
se ha centrado en la prevención y el tratamiento
de la tromboembolia venosa, la prevención del
ictus y la embolia de origen cardíaco en pacientes
con FA no valvular y en prevención secundaria
después de un síndrome coronario agudo ⁽15⁾.
Para la profilaxis de la tromboembolia venosa
tras cirugía ortopédica, están aprobados
el rivaroxabán, el apixabán y el dabigatrán,
porque en diversos ensayos clínicos se ha
demostrado eficacia y seguridad similares a las
de la enoxaparina, y en algunos aspectos son
superiores ⁽16⁾. El rivaroxabán está aprobado
como tratamiento inicial de la trombosis venosa
profunda, embolia pulmonar y también en la
prevención de recurrencias a largo plazo. El
dabigatrán ha mostrado eficacia y seguridad
similares a las de la warfarina en el tratamiento
de la tromboembolia venosa ⁽17⁾.
La FA es la arritmia más frecuente, con una
estimación de prevalencia sobre el 1% de la
población que posiblemente se incremente en
el futuro. El ictus isquémico es la complicación
más importante, con un riesgo relativo (RR)
2-7 veces mayor que el de los pacientes sin FA
⁽18⁾. Existen dos índices de estratificación de
riesgo tromboembólico para pacientes con FA:
CHADS2 y CHA2DS2-Vasc. Los ensayos clínicos
han utilizado para estatificar los riesgos de los
pacientes el índice CHADS2, que incluye factores
comunes (insuficiencia cardíaca, hipertensión,
edad ≥ 75 años, diabetes mellitus, antecedentes
de ictus o isquemia transitoria). Las guías actuales
recomiendan anticoagulación si el CHADS2 es
≥2. También proponen anticoagulación si el
CHADS2 es 1 y el paciente presenta escaso riesgo
hemorrágico ⁽18⁾.
El ensayo RE-LY evaluó de manera enmascarada
dos dosis de dabigatrán comparándolas con
warfarina de manera abierta (INR diana, 2-3) en
18113 pacientes con FA no valvular y riesgo de
ictus ⁽19⁾.
La tasa de hemorragia mayor por año fue del
3.36% en el grupo de warfarina, frente al 2.71%
en el grupo de dabigatrán 110 mg y el 3.11% en
el grupo de dabigatrán 150 mg. La tasa de ictus
hemorrágico por año fue del 0.38% en el grupo
de warfarina, el 0.12% con dabigatrán 110 mg y el
0.10% con dabigatrán 150 mg ⁽20⁾. La mortalidad
total por año fue del 4.13% en el grupo de
warfarina, el 3.75% en el grupo con dabigatrán
110 mg y el 3.64% en el grupo de dabigatrán 150
mg.
La conclusión es que la dosis de dabigatrán
de 150 mg/12 h fue superior a la warfarina
en la prevención del ictus con un riesgo
hemorrágico similar y mayor riesgo hemorrágico
129EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES
NO ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K (NOAC) EN FIBRILACIÓN AURICULARVolumen 14 Número 2 - 2023
gastrointestinal, pero menor riesgo de hemorragia
cerebral ⁽21⁾. La dosis de dabigatrán 110 mg/12 h
no fue inferior a la warfarina en la prevención
del ictus con menor riesgo hemorrágico. Tras la
publicación original, se han realizado múltiples
subanálisis que no han cambiado esencialmente
las conclusiones generales ⁽22⁾. En los pacientes
que ya habían sufrido un ictus, comparados con
los que no, se mantenía la mayor eficacia de la
dosis de dabigatrán de 150 mg y la menor tasa de
hemorragias de la dosis de dabigatrán de 110 mg.
En cuanto a la seguridad, dado que los pacientes
ancianos tienen mayor riesgo trombótico, pero
también hemorrágico, se ha realizado un análisis
de las complicaciones hemorrágicas según la edad.
En comparación con la warfarina, los pacientes
menores de 75 años tratados con dabigatrán
150 mg/12 h mostraron menos complicaciones
hemorrágicas intracraneales y extracraneales
⁽23⁾. En cambio, los mayores de 75 años sufrieron
menos hemorragias intracraneales, pero más
hemorragias extracraneales, en especial de
origen gastrointestinal.
En el estudio AVERROES, se comparó apixabán
con ácido acetilsalicílico en la prevención del
ictus en pacientes con FA para quienes no se
consideraba adecuada la warfarina, basándose
en unos criterios preespecificados ⁽24⁾.
Las tasas de mortalidad fueron del 3.5%/año en
el grupo de apixabán y el 4.4%/año en el grupo
de ácido acetilsalicílico. La hemorragia mayor se
observó en el 1.4%/año en el grupo de apixabán
y el 1.2%/año en el grupo de ácido acetilsalicílico.
Los sangrados intracraneales ocurrieron en el
0.4%/año en el grupo de apixabán y el 0.5%/año
en el grupo de ácido acetilsalicílico ⁽25⁾. El estudio
tuvo que suspenderse prematuramente al
observarse una clara superioridad del apixabán.
En el estudio ARISTOTLE se comparó el apixabán
con la warfarina. La tasa combinada de ictus
isquémico o hemorrágico y embolia sistémica
fue del 1.27%/año en el grupo de apixabán y
el 1.60%/año en el grupo de warfarina. La tasa
de sangrado mayor fue más baja en el grupo de
apixabán que en el de warfarina y la tasa de ictus
hemorrágico fue menor ⁽26⁾. El tiempo medio
en intervalo terapéutico en el grupo warfarina
fue del 62%. También se objetivó una menor
mortalidad por cualquier causa en el grupo de
apixabán: el 3.52 y el 3.94%.
Los pacientes anticoagulados pueden sufrir
hemorragias por el efecto propio de los fármacos
anticoagulantes o por situaciones intercurrentes
que puedan desencadenar un sangrado, como
traumatismo, caídas, lesiones anatómicas, etc ⁽27⁾.
Aunque los nuevos anticoagulantes pueden ser
más seguros, actualmente no existen antídotos
que neutralicen su efecto. El tratamiento de
la hemorragia relacionada con estos fármacos
consiste en las medidas generales de soporte
vital, transfusión de hemoderivados, mantener la
volemia y esperar a que su efecto desaparezca,
dado que su vida media es corta y su eliminación,
rápida ⁽28⁾. En el caso del dabigatrán, puede
acelerarse la eliminación por diálisis o forzando
la diuresis. Aun así, puede ser necesario
antagonizar su efecto con agentes hemostáticos
como los concentrados de factores del complejo
protrombínico, concentrado de factores del
complejo protrombínico con factores activados
(FEIBA) o factor VIIa recombinante (r-FVIIa),
que generen trombina suficiente para favorecer
la hemostasia ⁽29⁾. La experiencia clínica es
escasa, pero se proponen porque hay datos
experimentales en modelos animales o en
voluntarios sanos. Los datos son dispares ya
que, por ejemplo, un concentrado de factores
del complejo protrombínico puede corregir las
alteraciones biológicas en la hemostasia causadas
con rivaroxabán más que las de dabigatrán ⁽30⁾.
5. Conclusiones
Los antagonistas de la vitamina K han sido
ampliamente superados por los anticoagulantes
orales de acción directa, ya que tanto los
resultados de los ensayos clínicos como los de
los estudios de práctica clínica y últimamente
estudios poblacionales han demostrado que los
anticoagulantes orales de acción directa tienen
mayores eficacias (menos ictus y muerte) y
seguridad (menos hemorragias intracraneales)
que los antagonistas de la vitamina K.
Los antagonistas de la vitamina K (AVK) han
demostrado reducir la incidencia de ictus en
aproximadamente un 64%, aunque presentan
limitaciones bien conocidas. Estas limitaciones
son más evidentes en los pacientes de mayor
edad, con mayor riesgo hemorrágico y
habitualmente polimedicados. Además, distintos
estudios observacionales han mostrado que
aproximadamente entre un 40% y un 50% de los
pacientes tratados con AVK tiene un tiempo del
NO ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K (NOAC) EN FIBRILACIÓN AURICULARVolumen 14 Número 2 - 2023
gastrointestinal, pero menor riesgo de hemorragia
cerebral ⁽21⁾. La dosis de dabigatrán 110 mg/12 h
no fue inferior a la warfarina en la prevención
del ictus con menor riesgo hemorrágico. Tras la
publicación original, se han realizado múltiples
subanálisis que no han cambiado esencialmente
las conclusiones generales ⁽22⁾. En los pacientes
que ya habían sufrido un ictus, comparados con
los que no, se mantenía la mayor eficacia de la
dosis de dabigatrán de 150 mg y la menor tasa de
hemorragias de la dosis de dabigatrán de 110 mg.
En cuanto a la seguridad, dado que los pacientes
ancianos tienen mayor riesgo trombótico, pero
también hemorrágico, se ha realizado un análisis
de las complicaciones hemorrágicas según la edad.
En comparación con la warfarina, los pacientes
menores de 75 años tratados con dabigatrán
150 mg/12 h mostraron menos complicaciones
hemorrágicas intracraneales y extracraneales
⁽23⁾. En cambio, los mayores de 75 años sufrieron
menos hemorragias intracraneales, pero más
hemorragias extracraneales, en especial de
origen gastrointestinal.
En el estudio AVERROES, se comparó apixabán
con ácido acetilsalicílico en la prevención del
ictus en pacientes con FA para quienes no se
consideraba adecuada la warfarina, basándose
en unos criterios preespecificados ⁽24⁾.
Las tasas de mortalidad fueron del 3.5%/año en
el grupo de apixabán y el 4.4%/año en el grupo
de ácido acetilsalicílico. La hemorragia mayor se
observó en el 1.4%/año en el grupo de apixabán
y el 1.2%/año en el grupo de ácido acetilsalicílico.
Los sangrados intracraneales ocurrieron en el
0.4%/año en el grupo de apixabán y el 0.5%/año
en el grupo de ácido acetilsalicílico ⁽25⁾. El estudio
tuvo que suspenderse prematuramente al
observarse una clara superioridad del apixabán.
En el estudio ARISTOTLE se comparó el apixabán
con la warfarina. La tasa combinada de ictus
isquémico o hemorrágico y embolia sistémica
fue del 1.27%/año en el grupo de apixabán y
el 1.60%/año en el grupo de warfarina. La tasa
de sangrado mayor fue más baja en el grupo de
apixabán que en el de warfarina y la tasa de ictus
hemorrágico fue menor ⁽26⁾. El tiempo medio
en intervalo terapéutico en el grupo warfarina
fue del 62%. También se objetivó una menor
mortalidad por cualquier causa en el grupo de
apixabán: el 3.52 y el 3.94%.
Los pacientes anticoagulados pueden sufrir
hemorragias por el efecto propio de los fármacos
anticoagulantes o por situaciones intercurrentes
que puedan desencadenar un sangrado, como
traumatismo, caídas, lesiones anatómicas, etc ⁽27⁾.
Aunque los nuevos anticoagulantes pueden ser
más seguros, actualmente no existen antídotos
que neutralicen su efecto. El tratamiento de
la hemorragia relacionada con estos fármacos
consiste en las medidas generales de soporte
vital, transfusión de hemoderivados, mantener la
volemia y esperar a que su efecto desaparezca,
dado que su vida media es corta y su eliminación,
rápida ⁽28⁾. En el caso del dabigatrán, puede
acelerarse la eliminación por diálisis o forzando
la diuresis. Aun así, puede ser necesario
antagonizar su efecto con agentes hemostáticos
como los concentrados de factores del complejo
protrombínico, concentrado de factores del
complejo protrombínico con factores activados
(FEIBA) o factor VIIa recombinante (r-FVIIa),
que generen trombina suficiente para favorecer
la hemostasia ⁽29⁾. La experiencia clínica es
escasa, pero se proponen porque hay datos
experimentales en modelos animales o en
voluntarios sanos. Los datos son dispares ya
que, por ejemplo, un concentrado de factores
del complejo protrombínico puede corregir las
alteraciones biológicas en la hemostasia causadas
con rivaroxabán más que las de dabigatrán ⁽30⁾.
5. Conclusiones
Los antagonistas de la vitamina K han sido
ampliamente superados por los anticoagulantes
orales de acción directa, ya que tanto los
resultados de los ensayos clínicos como los de
los estudios de práctica clínica y últimamente
estudios poblacionales han demostrado que los
anticoagulantes orales de acción directa tienen
mayores eficacias (menos ictus y muerte) y
seguridad (menos hemorragias intracraneales)
que los antagonistas de la vitamina K.
Los antagonistas de la vitamina K (AVK) han
demostrado reducir la incidencia de ictus en
aproximadamente un 64%, aunque presentan
limitaciones bien conocidas. Estas limitaciones
son más evidentes en los pacientes de mayor
edad, con mayor riesgo hemorrágico y
habitualmente polimedicados. Además, distintos
estudios observacionales han mostrado que
aproximadamente entre un 40% y un 50% de los
pacientes tratados con AVK tiene un tiempo del
130Silvia Aracelly Proaño Lucero, et al.Volumen 14 Número 2 - 2023
índice normalizado del tiempo de protrombina
(INR) en rango terapéutico inferior al 65%. Los
nuevos anticoagulantes orales de acción directa
(ACOD) (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y
edoxabán) presentan un efecto anticoagulante
fijo y predecible que hace innecesaria la
realización de controles rutinarios, siendo
seguros y cómodos para los pacientes. Tienen
algunas interacciones medicamentosas, pero son
más predecibles y manejables que las de los AVK.
Finalmente, en la indicación actual los nuevos
anticoagulantes no requieren un monitoreo
de coagulación. Sin embargo, en algunas
situaciones puede ser útil contar con información
sobre exposición al medicamento o grado
de anticoagulación, por ejemplo: sangrado
severo, eventos trombóticos (como ataque
cerebrovascular isquémico previo a trombolisis),
necesidad de cirugía de urgencia, insuficiencia
renal o hepática severa, interacción potencial de
medicamentos, sospecha de sobredosis o para la
decisión en algunos casos del uso de un antídoto
de estos DOACs.
El presente trabajo investigativo lo dedicamos
principalmente a Dios, por ser el inspirador y
darnos fuerza para continuar en este proceso
investigativo
Agradecemos a nuestra docente, por haber
compartido sus conocimientos a lo largo de esta
investigación de manera especial, Doctora Silvia
Proaño Lucero quien ha guiado con su paciencia,
su amplia experiencia y conocimientos nos
orientaron al correcto desarrollo y culminación
con éxito de esta investigación.
Así mismo, agradecemos a nuestros padres
que fueron el sustento en todo momento para
la realización de esta investigación que nos ha
permitido continuar pese a todo los obstáculos
que se presentaron en el trayecto de esta
investigación. A nuestros amigos que gracias a
su apoyo moral nos permitieron permanecer con
empeño, dedicación y cariño, y a todos quienes
contribuyeron con un granito de arena para
culminar con éxito esta investigación.
Quienes elaboran el presente artículo declaran
no tener conflicto de interés alguno en la
investigación realizada.
El contenido científico y los criterios vertidos en
el presente artículo son de total responsabilidad
de los autores y no de la Facultad de Salud Pública
de la Escuela Superior Politécnica de Chimborazo.
El financiamiento del presente artículo
corresponde a los autores bajo el patrocinio
científico de la Facultad de Salud Pública de la
Escuela Superior Politécnica de Chimborazo.
6. Agradecimientos
7. Declaración de conflicto de intereses
9. Fuentes de apoyo
1. González Juanatey JR, Álvarez B.
Anticoagulación en poblaciones especiales
con fibrilación auricular. Rev costarric
cardiol [Internet]. 2019 [citado 8 de junio de
2022];21(1):37-40. Disponible en:https://
www.scielo.sa.cr/scielo.php?pid=S1409-
41422019000100037&script=sci_arttext
2. Torres R. Evaluación de eficacia y seguridad
de Dabigatran y Rivaroxaban, comparados
con Warfarina y otros anticoagulantes
orales, en pacientes con fibrilación auricular
[Internet]. Bvsalud.org. [citado 7 de junio de
2022]. Disponible en: https://docs.bvsalud.
org/biblioref/2017/07/847235/reporte-
dabigatran.pdf
3. Cancela A. Antagonistas de vitamina K o
anticoagulantes de acción directa. Doble o
triple esquema en síndromes coronarios
agudos Vitamin K antagonist or direct oral
anticoagulants. Dual or triple therapy in
acute coronary syndromes [Internet]. Org.
ar. [citado 8 de junio de 2022]. Disponible
en: http://www.sah.org.ar/revista/
numeros/vol23/n2_educacional/1-AVK%20
O%20DOACS%20Y%20DOBLE%20O%20
TRIPLE%20ESQUEMA%20EN%20SCA%20
-%20Cancela%20-%20N23-ext.pdf
4. Mexicana De Anestesiología R, Carrillo-
Esper R, Antonio Villagrana-Rodríguez
M, Garrido-Aguirre E. www.medigraphic.
org.mx Reversión de la anticoagulación
[Internet]. Medigraphic.com. [citado 10 de
junio de 2022]. Disponible en: https://www.
medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2015/
cmas152g.pdf
5. Mateo J. Nuevos anticoagulantes orales
y su papel en la práctica clínica. Rev Esp
Cardiol Supl [Internet]. 2018 [citado 9
10. Referencias bibliográficas
8. Limitación de responsabilidad
índice normalizado del tiempo de protrombina
(INR) en rango terapéutico inferior al 65%. Los
nuevos anticoagulantes orales de acción directa
(ACOD) (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y
edoxabán) presentan un efecto anticoagulante
fijo y predecible que hace innecesaria la
realización de controles rutinarios, siendo
seguros y cómodos para los pacientes. Tienen
algunas interacciones medicamentosas, pero son
más predecibles y manejables que las de los AVK.
Finalmente, en la indicación actual los nuevos
anticoagulantes no requieren un monitoreo
de coagulación. Sin embargo, en algunas
situaciones puede ser útil contar con información
sobre exposición al medicamento o grado
de anticoagulación, por ejemplo: sangrado
severo, eventos trombóticos (como ataque
cerebrovascular isquémico previo a trombolisis),
necesidad de cirugía de urgencia, insuficiencia
renal o hepática severa, interacción potencial de
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de estos DOACs.
El presente trabajo investigativo lo dedicamos
principalmente a Dios, por ser el inspirador y
darnos fuerza para continuar en este proceso
investigativo
Agradecemos a nuestra docente, por haber
compartido sus conocimientos a lo largo de esta
investigación de manera especial, Doctora Silvia
Proaño Lucero quien ha guiado con su paciencia,
su amplia experiencia y conocimientos nos
orientaron al correcto desarrollo y culminación
con éxito de esta investigación.
Así mismo, agradecemos a nuestros padres
que fueron el sustento en todo momento para
la realización de esta investigación que nos ha
permitido continuar pese a todo los obstáculos
que se presentaron en el trayecto de esta
investigación. A nuestros amigos que gracias a
su apoyo moral nos permitieron permanecer con
empeño, dedicación y cariño, y a todos quienes
contribuyeron con un granito de arena para
culminar con éxito esta investigación.
Quienes elaboran el presente artículo declaran
no tener conflicto de interés alguno en la
investigación realizada.
El contenido científico y los criterios vertidos en
el presente artículo son de total responsabilidad
de los autores y no de la Facultad de Salud Pública
de la Escuela Superior Politécnica de Chimborazo.
El financiamiento del presente artículo
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con Warfarina y otros anticoagulantes
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triple esquema en síndromes coronarios
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TRIPLE%20ESQUEMA%20EN%20SCA%20
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5. Mateo J. Nuevos anticoagulantes orales
y su papel en la práctica clínica. Rev Esp
Cardiol Supl [Internet]. 2018 [citado 9
10. Referencias bibliográficas
8. Limitación de responsabilidad
131EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES
NO ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K (NOAC) EN FIBRILACIÓN AURICULARVolumen 14 Número 2 - 2023
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