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RESUMEN
ABSTRACT
Giant Bosniak I left simple renal cyst with symptomatic compression in an
elderly patient: case report
QUISTE RENAL SIMPLE BOSNIAK I GIGANTE CON COMPRESIÓN SINTOMÁTICA EN
PACIENTE DE EDAD AVANZADA: REPORTE DE UN CASO
(1) Médico General, Ministerio de Salud Pública, Centro de Salud tipo A El Pan, distrito 01D06, Código postal E011250, Paute-Ecuador. aorellanamoncayo@gmail.com
(2) Médico Uróloga, Hospital General HOSNAG, Avenida de la Marina Base Naval Sur, Código postal E092301, Guayaquil-Ecuador. corsariosalas@gmail.com
(3) Hospital General Riobamba IESS Chile y Unidad Nacional EC060105, Riobamba-Ecuador. faustmc@hotmail.com
(4) Medicina General, Ministerio de Salud Pública, Centro de Salud tipo C Limonal allisonmorenou@gmail.com
(5) Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Facultad de Ciencias de la Salud, cuarto año de la carrera de medicina, Av. Carlos Julio Arosemena, Km. 1½ Código postal EC090104,
Guayaquil-Ecuador.valvalverde2004@gmail.com
Autor de correspondencia:
Andrea Alejandra Orellana Moncayo. Ministerio de Salud Pública, Médico General del Centro de Salud tipo A El Pan, distrito 01D06, Paute, Ecuador, E011250. https://orcid.org/0000-
0003-1784-9978 aorellanamoncayo@gmail.com
Introducción. Se presenta un caso novedoso de un paciente masculino de 71 años con un quiste renal simple de clasificación Bosniak
I, que evolucionó con crecimiento significativo y síntomas compresivos, y requirió manejo quirúrgico. Presentación del caso: Paciente
masculino de 71 años diagnosticado en 2018 con quiste renal simple izquierdo, acude a la consulta de urología por presentar dolor lum-
bar y abdominal en flanco izquierdo. Al realizar examen físico llama la atención dolor a la palpación profunda en flanco izquierdo que se
irradia hacia región dorsal, se encuentra leve grado de distensión y se logra palpar masa de consistencia relativamente blanda, regular en
hemiabdomen superior flanco izquierdo. Se realizó urograma por tomografía computada sin administrar contraste endovenoso con cortes
tomográficos transversales y reconstrucciones multiplanares curvas siguiendo los sistemas excretores renales y se observa riñones de
contornos lobulados, grosor de los parénquimas hasta 1.3 cm. En el riñón izquierdo se observa una formación quística periférica encapsu-
lada que mide en el plano sagital 10.7 x 9 cm, con micro cálculos, no se ve hidronefrosis, manteniéndose la clasificación Bosniak I. El riñón
mide en el plano sagital 11.4 x 5.2 cm.El riñón derecho en el plano sagital mide 9.8 x 5.2 cm con un quiste pequeño periférico de 2 cm y
modera la dilatación de la pelvis renal. Conclusiones: Resulta poco común que un quiste renal simple tenga un crecimiento significativo,
generando así sintomatología debido a la compresión de estructuras adyacentes.
Palabras clave: quiste renal simple, bosniak I, quiste renale.
Introduction: We present a novel case of a 71-year-old male patient with a simple renal cyst of Bosniak I classification, which evolved with
significant growth and compressive symptoms, and required surgical management. Case presentation: 71-year-old male patient diagno-
sed in 2018 with left simple renal cyst, comes to urology consultation for presenting lumbar and abdominal pain in left flank. Physical
examination revealed pain on deep palpation in the left flank radiating to the dorsal region, a slight degree of distention and palpation of
a relatively soft, regular mass in the left upper hemiabdomen. A computed tomography urogram was performed without administering
intravenous contrast with cross-sectional tomographic sections and curved multiplanar reconstructions following the renal excretory
systems, observing lobulated kidneys, parenchymal thickness up to 1.3 cm. In the left kidney there is an encapsulated peripheral cystic
formation measuring in the sagittal plane 10.7 x 9 cm, with micro calculi, no hydronephrosis is seen, maintaining the Bosniak I classifi-
cation. The kidney measures 11.4 x 5.2 cm in the sagittal plane. The right kidney in the sagittal plane measures 9.8 x 5.2 cm with a small
peripheral cyst of 2 cm and moderate dilatation of the renal pelvis. Conclusions: It is uncommon for a simple renal cyst to have significant
growth, thus generating symptomatology due to compression of adjacent structures.
Keywords: simple renal cyst, bosniak I, renal cysts.
CASO CLÍNICO Historial del artículo: Recibido: 17/08/2025 · Aceptado: 17/05/2026 · Publicado: 25-07-2026
iD
iD
iD
iD
iDAndrea Alejandra Orellana Moncayo ⁽¹⁾ *
Sonia Tatiana Salas Grijalva ⁽²⁾
Fausto Vinicio Maldonado Coronel ⁽³⁾
Allison Michelle Moreno Ubilla ⁽⁴⁾
Valentina Evelynne Valverde Nowak ⁽⁵⁾
aorellanamoncayo@gmail.com
corsariosalas@gmail.com
faustmc@hotmail.com
allisonmorenou@gmail.com
valvalverde2004@gmail.com
https://cssn.espoch.edu.ec DOI: https://doi.org/10.47187/cssn.Vol17.Iss1.496

8Andrea Alejandra Orellana Moncayo, et al.Vol. 17 Número 1 2026
Los quistes renales simples son las masas renales
más frecuentes, generalmente benignas, de
contenido líquido y tamaño variable, que en su
mayoría son asintomáticas y se identifican como
hallazgos incidentales en estudios de imagen (1).
Su incidencia aumenta progresivamente con la
edad (2), y habitualmente presentan un tamaño
menor de 2 cm (3).
La clasificación de Bosniak permite categorizar
estas lesiones según sus características
imagenológicas y orientar su manejo clínico (4).
Los quistes Bosniak I corresponden a quistes
simples, bien delimitados, de pared fina, sin
septos ni calcificaciones, que no requieren
seguimiento ni tratamiento (5).
Sin embargo, esta clasificación no considera
el tamaño ni la evolución clínica de la lesión.
En casos excepcionales, los quistes Bosniak I
pueden presentar crecimiento progresivo y
generar síntomas compresivos, especialmente
en pacientes de edad avanzada, situación poco
descrita en la literatura y que limita la orientación
terapéutica (4,5).
Se presenta el caso de un paciente adulto mayor
con un quiste renal simple Bosniak I gigante y
sintomático, tratado quirúrgicamente, con el
objetivo de resaltar esta excepción clínica y
aportar evidencia que apoye la consideración
del manejo quirúrgico cuando existe compromiso
sintomático, independientemente de la
clasificación radiológica (4,5).
Presentación del caso
Paciente masculino de 71 años con antecedentes
de hiperplasia prostática grado I, peso 25 gramos,
que no amerita tratamiento solo seguimiento y sin
otros antecedentes relevantes, con cuadro clínico
de 7 años de evolución, posterior a hallazgo
incidental de quiste renal simple izquierdo, de
aproximadamente 6.7 cm de diámetro en ese
estudio. Sin embargo, acude hace dos meses
a consulta por presentar episodios de dolor
abdominal de 6/10 en escala de EVA, que se
origina en flanco izquierdo irradiándose a región
dorsal.
Al examen físico no se encuentra ningún hallazgo
significativo a nivel cardiopulmonar, el abdomen
se observa levemente distendido, se encuentra
blando depresible con dolor a la palpación pro -
funda en flanco izquierdo y se logra palpar una
masa blanda regular en dicho cuadrante, de con-
sistencia blanda y aproximadamente de unos 10
cm de diámetro.
En abril del 2025 el paciente consulta por la sin -
tomatología de hematuria y dolor lumbar por
lo que se procede a realizar una urotomografía
donde se observa quiste de gran tamaño que oca-
siona compresión de estructuras adyacentes. (Fig-
ura 1).
Se realizan protocolos preoperatorios y se pro-
grama resolución quirúrgica para el día 9 de julio
de 2025, con post operatorio adecuado teniendo
el paciente el alta 24 horas posterior al proced -
imiento con buena evolución y pronóstico.
Se realizó urotomografía computarizada sin con-
traste endovenoso, con cortes axiales y recon-
strucciones multiplanares siguiendo los sistemas
excretores renales. Se evidenciaron riñones de
contornos lobulados, con grosor del parénquima
de hasta 1.3 cm. En el riñón izquierdo se identi -
ficó una formación quística periférica encapsu-
lada que medía 10.7 × 9 cm en plano sagital, con
presencia de microcálculos y sin hidronefrosis
asociada.
De acuerdo con su localización posteromedial, la
lesión producía impronta parcial sobre el músculo
psoas ipsilateral y desplazamiento anterior del
riñón, constituyéndose como la causa del dolor
en flanco izquierdo irradiado a región lumbar (Fig-
ura 1). El riñón izquierdo medía 11.4 × 5.2 cm en
plano sagital. En comparación con estudios pre-
vios, se evidenció un crecimiento aproximado de
4 cm del quiste en un periodo de siete años.
El riñón derecho medía 9.8 × 5.2 cm en plano sag-
ital, presentando un quiste periférico pequeño de
aproximadamente 2 cm y dilatación moderada
de la pelvis renal.
1. Introducción
2. Información del paciente
3. Hallazgos clínicos
4. Timeline
5. Evaluación diagnóstica

9QUISTE RENAL SIMPLE BOSNIAK I GIGANTE CON COMPRESIÓN SINTOMÁTICA EN PACIENTE DE EDAD AVANZADA: REPORTE DE UN CASOVol. 17 Número 1 2026
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Se realiza una cistectomía laparoscópica el día 9
de julio de 2025, cirugía en la cuál se pudo obser-
var de manera directa el quiste simple, compro-
bar que su interior era de consistencia líquida
(figura 2), se realizó el drenaje y succión de los
600cc que contenía dicho quiste (figura 3) , y se
envió a patología.
Diversos estudios (6-24) han abordado esta
patología. Los quistes renales simples consti-
tuyen las lesiones quísticas más frecuentes del
parénquima renal. Generalmente son de pequeño
tamaño, habitualmente menores de 2 cm, asin-
tomáticos y diagnosticados de forma incidental
durante estudios de imagen realizados por otras
causas. En la mayoría de los casos no requieren
tratamiento; sin embargo, pueden presentarse
excepciones cuando el quiste experimenta cre-
cimiento progresivo y genera sintomatología
secundaria a la compresión de estructuras ady-
acentes, manifestándose clínicamente con dolor
lumbar o hematuria.
En el presente caso clínico se describe a un paci -
ente adulto mayor con un quiste renal simple
izquierdo inicialmente identificado como un
hallazgo incidental en estudios de imagen. Pos-
teriormente, 7 años más tarde empieza a causar
síntomas por compresión hasta volverse pal-
pable al examen físico. En el presente caso, en
cuanto al abordaje diagnóstico, al tratarse de un
quiste simple, clasificado en estadio I según Bos-
niak (tabla 1), no sugestivo de malignidad (4), y
debido a la eficacia de otros estudios de imagen
como la UroTAC y RMN, se decide no proceder
con la biopsia.
Existen diferentes alternativas descritas para los
quistes renales sintomáticos, incluyendo proced-
imientos mínimamente invasivos como la aspi-
ración percutánea con esclerosis, así como el
tratamiento quirúrgico mediante decorticación
o quistectomía. La aspiración con esclerosis
puede ser una opción en determinados casos;
Una vez finalizada la intervención quirúrgica, el
paciente se mantuvo en hospitalización por 24
horas donde se realiza tomografía de control,
observando posiciòn normal de riñòn y músculo
psoas, con la resolución de la sintomatología.
Se indica al paciente que su cirugía fue exi-
tosa, además de que posterior al control por
tomografía ya no se observa compresión de nin-
guna de las estructuras adyacentes, se recibe
informe de patología, el mismo que confirma la
sospecha de que se trataba de un quiste renal
simple benigno clasificado como Bosniak I. En la
consulta post quirúrgica, una semana después
de la intervención, se observa herida quirúrgica
dentro de los parámetros normales, el paciente
ya no refiere dolor por lo cuál se le indica que
acuda en un mes para un control tomográfico.
Cabe recalcar que a pesar de que la mayoría de
los casos esta patología suele ser benigna, y de
buen pronóstico, al tratarse de un quiste gigante
se debería llevar un seguimiento riguroso poste-
rior a la cirugía.
8. Discusión
6. Intervención terapéutica
7. Seguimiento y resultados
Figura 1: Urotomografía, se evidencia quiste simple izquierdo,
cambios morfológicos corticales en ambos riñones
Figura 2: Drenaje y cistectomía de quiste renal simple izquierdo.
Tabla 1: Sistema de clasificación de Bosniak para Quistes Renales
Fuente: Eissa et al. (25).
Etapa Pared quística Septos Calcificacio-
nes
Realce
con
medio de
contraste
Manejo
I
Delgada del
grosor de un
cabello
No No No No requiere
seguimiento
II
Engrosamiento
mínimo de la
pared
Escasos.
Lisos y
delgados
Mínimas No No requiere
seguimiento
IIF (F
de
Follow
up*)1
Engrosamiento
mínimo de la
pared
Múltiples.
Lisos y
delgados
Nodulares,
gruesas No
Requiere
seguimiento
clínico
III Engrosamiento
liso o irregular
Gruesos e
irregulares
Nodulares,
gruesas,
irregulares
Sí Cirugía
IV
Engrosamiento
irregular o
evidente
Gruesos e
irregulares
Nodulares,
gruesas,
irregulares
Sí Cirugía

10Andrea Alejandra Orellana Moncayo, et al.Vol. 17 Número 1 2026
sin embargo, se ha asociado con mayores tasas
de recurrencia, especialmente en quistes de gran
tamaño. Es importante señalar que, además de
las características clínicas y el tamaño del quiste,
la elección del tratamiento también estuvo influ-
enciada por las limitaciones de recursos dentro
del sistema de salud, lo cual condiciona en oca -
siones la disponibilidad de ciertos procedimien-
tos terapéuticos.
Los quistes renales simples son una patología
benigna presente con frecuencia en pacientes
mayores de 50 años, suelen ser asintomáticos
por tratarse habitualmente de lesiones regulares
blandas y pequeñas, y por lo general no requieren
tratamiento, con la excepción de aquellos que
causan sangrado o dolor por compresión.
Los estudios de imagen como la TAC y RMN,
incluso la ecografía, son de gran utilidad para
el abordaje diagnóstico de dicha afección. Asi-
mismo; la clasificación de Bosniak resulta de
gran eficiencia no sólo para el diagnóstico sino
también para pronóstico y tratamiento. De igual
manera, en caso de necesitar una resolución
quirúrgica, se considera que la vía laparoscópica
para la exéresis de los quistes es la de elección
disminuyendo el riesgo de recidivas, sangrado y
complicaciones.
El caso de este paciente, además de ser partic-
ular, destaca por la rápida mejoría del cuadro
clínico, lo que permite considerar que presenta
un pronóstico muy favorable. No obstante, se le
indicó que, a pesar de no presentar actualmente
molestias, dolor ni signos de compresión, man-
tiene factores relevantes como la edad avan-
zada y la presencia de hiperplasia prostática
grado I; por lo tanto, es importante que continúe
asistiendo a los controles programados por el ser-
vicio de urología.
Las opiniones expresadas en este manuscrito
son responsabilidad exclusiva de los autores y
no reflejan necesariamente el criterio de la insti-
tución a la que pertenecen.
1. Navarro C, González NG, Enériz CG, Navarro
MR, Caballo AV, Ruiz MB, et al. Masas
quísticas renales: diagnóstico diferencial.
Seram. [Internet]. 2024 [citado 29 de junio
de 2025];1(1). Disponible en: https://piper.
espacio-seram.com/index.php/seram/article/
view/10142
2. Pino YC, Mora GC, Gil M, López M, Cordovés I.
Quistes renales hiperdensos: presentación de
un caso. Correo Científico Médico [Internet].
2021 [citado 29 de junio de 2025];25(1).
Disponible en: https://revcocmed.sld.cu/index.
php/cocmed/article/view/3778
3. Riyach O, Ahsaini M, Tazi K, Tazi MF, Mellas
S, Jalal M, et al. A huge renal cyst mimicking
ascites: a case report. BMC Res Notes [Internet].
2014 [citado 29 de junio de 2025];7(1):39.
Disponible en: http://www.biomedcentral.
com/1756-0500/7/39
4. Hermida A, Abdel M, Pérez M. Eficacia de la
clasificación de Bosniak de 2019 en el manejo
de los quistes renales. Rev Cub Urol. [Internet].
2019 [citado 29 de junio de 2025];12(2):e947-7.
Disponible en: https://revurologia.sld.cu/index.
php/rcu/article/view/947
5. Fernández J, Martínez RT, García A, Fernández
S, Fernández S, Rodríguez CE. Caracterización
de las masas renales: revisión de los principales
hallazgos en TC y RM. XXXI Congreso CIR; 25-28
de mayo de 2022; Málaga: SERAM; 2022.
6. Kubatz ME, Cruz Y, Cabrales J, Rojas O. Quiste
renal. Clasificación de Bosniak. Morfovirtual
2020; 1-30 de noviembre de 2020; La Habana:
Cátedra Santiago Ramón y Cajal; 2020.
El presente reporte de caso no contó con fuente
de apoyo externa a los autores.
Los autores declaran que no tienen conflictos de
interés.
El paciente dio su consentimiento para la pub -
licación de este caso de forma anónima y
confidencial.
9. Perspectiva del paciente
12. Limitación de responsabilidad
13. Fuentes de apoyo
10. Conflictos de intereses
11. Consentimiento informado
14. Referencias bibliográficas

11QUISTE RENAL SIMPLE BOSNIAK I GIGANTE CON COMPRESIÓN SINTOMÁTICA EN PACIENTE DE EDAD AVANZADA: REPORTE DE UN CASOVol. 17 Número 1 2026
p. 7-12
7. Castro-Mendoza W, Vanegas-Ortiz O, Poveda-
Ortiz O, Camelo-Piloneta Y, Sánchez-Martínez
D, Campos-Verbel A. Quiste renal gigante: un
reporte de caso. Rev Cinc Biomed [Internet].
2022 [citado 29 de junio de 2025];11(4):297-
303. Disponible en: https://revistas.
unicartagena.edu.co/index.php/cbiomedicas/
article/download/3946/3409
8. Hernández M, Quintana M, Marqués L, Soto
Y. Neoplasia renal quística multilocular. Rev
Cubana Urol [Internet]. 2022 [citado 29 de junio
de 2025];11(3):e879. Disponible en: https://
revurologia.sld.cu/index.php/rcu/article/
download/879/787
9. Cruz Y, Cruz G, Ochoa L. Quistes renales
hiperdensos. Reporte de un caso. II Congreso
Virtual de Ciencias Básicas Biomédicas; 1
de septiembre-30 de noviembre de 2021;
Manzanillo, Cuba: Cibamanz2021; 2021.
10. Cruz Y, Cruz G, Gil M, Zaldívar LM, Cordovés
KI. Quistes renales hiperdensos. Presentación
de un caso. CCM [Internet]. 2021 [citado 29
de junio de 2025];25(1):1-11. Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/correo/
ccm-2021/ccm211r.pdf
11. Alcivar-Arias CI, Muñoz-Escobar BS, Mejía-
Mora MC. A rare case of abscessed left renal
cyst complicated by colonic fistula. Rev Mex
Urol [Internet]. 2025 [citado 29 de junio de
2025];85(1):1-7. Disponible en: https://www.
medigraphic.com/pdfs/uro/ur-2025/ur251e.pdf
12. González E, González JA, Valls L, Isus G, Cerón L,
Garriga V. Diagnóstico radiológico de las masas
renales: abordaje multitécnica. 37 Congreso
Nacional; 22-24 de mayo de 2024; Barcelona,
España: SERAM; 2024.
13.Ibáñez A, Ródenas R, Salinas FJ, Camino P.
El radiólogo ante los hallazgos incidentales
renales en ultrasonidos: cómo mejorar su
caracterización. 35 Congreso Nacional; 19-26
de mayo de 2021; Zaragoza, España: SERAM;
2021.
14. Hernández JL, Gómez MR, Tamargo TO, Parra
JO. Punción ecoguiada como opción terapéutica
en pacientes con quistes renales sintomáticos.
Rev Cubana Urol [Internet]. 2022 [citado 29 de
junio de 2025];11(1):1-13. Disponible en: https://
www.medigraphic.com/pdfs/revcuburol/rcu-
2022/rcu221a.pdf
15.Muñoz-Lumbreras EG, Guzmán-Aguilar OD,
Arias-Patiño JJ, Valdez-Colín JA, Manríquez-
Buelna RE, Morales-Rogel JF et al. Presentación
atípica de doble sistema colector incompleto
simulando imagen quística renal: a propósito
de un caso clínico. Rev Mex Urol. [Internet].
2023 [citado 29 de junio de 2025];83(3):1-10.
Disponible en: https://www.scielo.org.mx/pdf/
rmu/v83n3/2007-4085-rmu-83-03-e05.pdf
16. Lozada-Martínez I, Bolaño-Romero M, Nuñez-
Rojas G, Hinojosa-Mattos S, Herrera-Lomonaco
S. Síndrome de Wunderlich secundario a rotura
de aneurisma de arteria renal: a propósito de
un caso. Cir Cardiov. [Internet]. 2020 [citado
29 de junio de 2025];27(1):32-34. Disponible
en: https://www.sciencedirect.com/science/
article/pii/S1134009619302931
17. Della Rosa LC, Gangui LG, Castelli E,
Villavicencio RL. ¿LAS APARIENCIAS IMPORTAN?
Características a considerar y detallar en
el informe radiológico de los pacientes con
hallazgos renales de sospecha (HRS) por TCMS.
36 Congreso Nacional; 25-28 de mayo de 2022;
Málaga, España: SERAM; 2022.
18.Chico TM, Baso C, Gómez ME, Pastor MS.
Protocolo en TCMD en el donante vivo renal.
Nuestra experiencia en una serie de 40 casos.
36 Congreso Nacional; 25-28 de mayo de 2022;
Málaga, España: SERAM; 2022.
19. Martínez-Valeriano DA, Vásquez-Ciriaco S,
Jiménez-Rivera E, García-Manzano RA, Barker-
Antonio A, Dávila-Ruiz EO, García-Espinoza JA.
Clear cell renal cell carcinoma detection leading
to von Hippel-Lindau disease diagnosis: A case
report. Rev. Mex. Urol. [Internet]. 2020 [citado
29 de junio de 2025];80(1):1-8. Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/uro/
ur-2020/ur201g.pdf
20. Barbas G. Análisis comparativo entre la
nefrectomía radical abierta y la laparoscópica
en los pacientes con carcinoma renal. [Tesis
de Doctorado en Medicina]. Madrid, España:
Universidad Complutense de Madrid; 2021.
21. López I, González T, Quintana M, de la Cruz A.
Pseudoaneurisma renal por nefrectomía parcial
y su tratamiento. Rev Cubana Urol [Internet].
2020 [citado 29 de junio de 2025];9(2):81-88.
Disponible en: https://www.medigraphic.com/
pdfs/revcuburol/rcu-2020/rcu202g.pdf

12Andrea Alejandra Orellana Moncayo, et al.Vol. 17 Número 1 2026
22. Ruiz C. Ecografía clínica de la teoría a la práctica.
[Tesis de Maestría en Ecografía Clínica].
Andalucía, España: Universidad Internacional
de Andalucía; 2023.
23.Rojas A. Tratamiento quirúrgico de las
metástasis pancreáticas de origen renal. [Tesis
de Doctorado en Biología Molecular y Celular,
Biomedicina y Biotecnología]. Extremadura,
España: Universidad de Extremadura; 2025.
24. Ramos JS, Jiménez MA, Corredor EA, Pérez MC,
Galvis LA. Urografía por TAC. Una revisión de la
literatura. Rev. Colomb. Radiol. [Internet]. 2024
[citado 29 de junio de 2025];35(1): 6103-11.
Disponible en: https://rcr.acronline.org/index.
php/rcr/article/download/285/435
Eissa A, El Sherbiny A, Martorana E, Pirola GM,
Puliatti S, Scialpi M, et al. I Conservative
management of simple renal cysts IN adults: A
comprehensive review of literature. Table 1 -
Bosniak R Cyst Classification system. Minerva
Urol e Netrol. 2018;70(2):179 92. https://
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29611673/